Dernek Logosu

Bu formun çıktısını alarak doldurduktan sonra faks ile (0312 287 75 00) iletebilir, veya Derneğimize elden bırakabilirsiniz.

Üyelik Başvuru Formu(pdf)

Üyelik Başvuru Formu(excel)

Bilgisayarınıza indirmek için bağlantının üzerine sağ tıklayıp hedefi farklı kaydeti seçiniz.

ODTÜ MEZUNLARI DERNEĞİ ÜYELİK BAŞVURU FORMU
ADI SOYADI   BABA ADI  
DİPLOMA SOYADI   ANNE ADI  
TC KİMLİK NO   DOĞUM YERİ/TARİHİ  
CİNSİYETİ Bay (     )                  Bayan (     ) KAN GRUBU  
MEZUNİYET BİLGİLERİ
ÖĞRENİM DURUMU ÜNİVERSİTE BÖLÜM MEZUNİYET YILI
ÖN LİSANS      
LİSANS      
YÜKSEK LİSANS      
DOKTORA      
ADRES BİLGİLERİ
FİRMA ADI  
İŞ ADRESİ  
GÖREVİ   POSTA KODU  
TEL   FAKS  
GSM   e-posta  
EV ADRESİ  
POSTA KODU   TEL  
İLETİŞİM ADRESİ   Bitmap
EV
Bitmap
İŞ
ULAŞILAMAMA DURUMUNDA İRTİBAT KURULACAK KİŞİ
ADI SOYADI   YAKINLIK DERECESİ  
TEL   TEL II  
EK BİLGİLER
EŞİNİN ADI   I. ÇOCUK  
II. ÇOCUK   III. ÇOCUK  
ODTÜ Mezunları Derneği Yönetim Kurulu Başkanlığı'na ODTÜ Mezunları Derneği'ne Üye olmak istiyorum Üyeliğe kabul edilmem halinde
ODTÜ Mezunları Derneği Tüzük ve Yönetmeliklerinde yer alan koşullara tam olarak uyacağıma taahhüt ederim.  
Tarih   İmza  
REFERANS BİLGİLERİ
Yukarıda açık kimliği belirtilen kişiyi tanıyoruz. Tüzümüzde yer alan hükümler gereği bu kişiyi Derneğimiz üyeliğine öneriyoruz.
ADI SOYADI    ADI SOYADI   
ÜYE NO   ÜYE NO  
TARİH / İMZA   TARİH / İMZA  
ÜYE KABUL BİLGİLERİ
YÖNETİM KURULU KARAR TARİHİ ÜYE NO
BAŞVURU İÇİN GEREKLİ BELGELER
3 adet fotoğraf Dernek Müdürlüğünce Kontrol edilmiştir.
Diploma Fotokopisi İsim
Nüfus Cüzdanı Fotokopisi Tarih İmza
2 Dernek Üyesi Referans
 
Burs Fonu’na katkıda bulunmak ister misiniz?
EVET
HAYIR
Öğrenci Danışmanlığı Programımızda Danışman olmak ister misiniz?
EVET
HAYIR
ODTÜ Mezunları Derneği Vişnelik Sosyal Tesisi
1540. Sokak No: 58  100. Yıl Balgat ANKARA Tel: 0312 2867979 Faks: 0312 2877500  
e-posta: odtumd@odtumd.org.tr  /  uyelik@odtumd.org.tr  web: http://www.odtumd.org.tr